医療安全管理指針

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第1条 目的

本指針は、公益財団法人老年病研究所附属病院が、質の高い安全な医療を目指すために、組織として、そして個人として、何をなすべきかを具体的に示したものである。

第2条 病院管理のための基本的考え方

組織経営においては、情報の共有と標準化が基本である。また、質の管理においても同様のことが言える。医療においてもこの基本に変わりはない。病院においては国際規格ISO9001医療版の手法において、TQMを医療に導入するものとする。

第3条 医療安全管理のための基本的考え方

医療安全は、医療の質にかかわる重要な課題である。また、安全な医療の提供は、医療の基本となるものであり、病院及び職員各個人が医療安全の必要性・重要性を病院及び自分自身の課題と認識し、医療安全管理体制の確立を図り安全な医療の遂行を徹底することがもっとも重要である。このため病院は、医療安全管理委員会及び医療安全管理室を設置して医療安全管理体制を確立するとともに、院内の関係者の協議のもとに、独自の医療安全管理指針及び医療安全管理のためのマニュアル等を作成する。また、ヒヤリ/ハット事例及び医療事故の評価分析により、マニュアル等の定期的な見直しを行い、医療安全管理の強化充実を図る。

第4条 職員の責務

職員は業務遂行に当たっては、常日頃から患者への医療、看護等の実施、医療機器の取り扱いなどに当たって、安全な医療を行うよう細心の注意を払わなければならない。

第5条 医療安全管理のための職員研修

個々の職員の医療安全に対する意識や、安全に業務を遂行するための技能、チームの一員としての意識の向上等を図るべく、医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に対して以下のとおり研修を行う。

  • 1.医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。
  • 2.医療に関わる場所において業務に従事するものとする。
  • 3.年２回程度定期的に開催、それ以外にも必要に応じて開催する。
  • 4.実施内容について記録を行う。

第6条 医療安全管理委員会の設置

  • 1.第1条の目的を達成するため、当院に医療安全管理委員会を設置する。
  • 2.委員会の委員長は院長とする。
  • 3.副委員長は副院長とする。
  • 4.委員長に事故あるときは副委員長がその職務を代行する。
  • 5.委員会の所掌事務は、以下の通りとする。
    • 医療安全管理の検討及び研究に関すること
    • 医療事故の分析及び再発防止策の検討並びに委員会によって立案された防止対策及び改善策の実施状況及び見直しに関すること
    • 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること
    • 医療安全管理のために行う院長等に対する提言に関すること
    • 医療安全管理のための啓発、教育、広報及び出版に関すること
    • 訴訟に関すること
    • その他医療安全管理に関すること
  • 6.委員会は、所掌事務に関わる調査、審議等の任務を行う。
  • 7.委員会の検討結果については、医療安全推進担当者を通じて、各職場に周知する。
  • 8.委員会の開催は毎月とする。ただし必要に応じ、臨時の委員会を開催できるものとする。
  • 9.委員長は、必要と認められるとき、関係職員の出席を求め、意見を聴取することができる。
  • 10.重大な問題が発生した場合には、委員会において、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び実施並びに職員への周知を図る。

第7条 拡大医療安全管理委員会の開催

  • 1.医療安全管理委員会で、発生した医療事故等の過失の有無、原因等について十分な結論付けができない場合、院長は拡大医療安全管理委員会を開催する。
  • 2.拡大医療安全管理委員会の委員構成及び運用は「公益財団法人老年病研究所附属病院　拡大医療安全管理委員会運用規程」に基づき対応する。

第8条 リスクマネジメント部会の設置

  • 1.医療事故対策を実行あるものにするため、委員会にリスクマネジメント部会を設置する。
  • 2.部会の部会長は副院長とする。
  • 3.副委員長は副看護部長とする。
  • 4.部会長に事故あるときは副部会長がその職務を代行する。
  • 5.部会の所掌事務は、以下の通りとする。
    • ヒヤリ/ハット事例の検討に関すること
    • ヒヤリ/ハット事例の分析及び再発防止策の検討、並びに部会によって立案された防止策及び改善策の実施状況の調査、及び見直しに関すること
    • 医療安全管理のために行う職員に対する指示に関すること
    • 医療安全管理のために行う医療安全管理委員会に対する提言に関すること
    • 医療安全管理のための啓発、教育、広報に関すること
    • その他、医療安全管理に関すること
  • 6.部会は、所掌事務に関わる調査、審議等の任務を行う。
  • 7.部会の検討結果については、部会長より委員会に報告する。
  • 8.部会の開催は毎月とする。
  • 9.部会長は、必要と認められるとき、関係職員の出席を求め、意見を聴取することができる。

第9条 医療安全管理室の設置

  • 1.委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に院内の医療安全管理を担うため、院内に医療安全管理室を設置する。
  • 2.医療安全管理室は、医療安全管理者、感染管理者、臨床工学技士及びその他必要な職員で構成され、医療安全管理室長は、副院長とし、院長が任命する。
  • 3.医療安全管理室の所掌事務は以下の通りとする。
    • 委員会で用いられる資料等の作成及び保存並びにその委員会の必要書類に関すること
    • 医療安全に関する日常活動に関すること
      • 医療安全に関する、現場の情報収集及び実態調査
      • マニュアルの作成及び点検並びに見直しの提言等
      • ヒヤリ/ハット体験報告書の収集、保管、分析、分析結果などの現場へのフィードバックと、集計結果の管理、具体的な改善策の提案・推進とその評価
      • 医療安全に関する最新情報の把握と、職員への周知
      • 医療安全に関する職員への啓発、広報
      • 医療安全に関する教育研修会の企画・運営
      • 医療安全管理に係る連絡調整
    • 医療事故発生時の指示、指導等に関すること
      • 診療録や看護記録等の記載及び医療事故報告書の作成について、職場責任者に対する必要な指示、指導
      • 患者や家族への説明等、事故発生時の対応状況についての確認と必要な指導
      • 医療安全管理委員長は、医療事故の原因分析のための臨時（緊急）医療安全管理委員会を招集
      • 事故等の原因究明が適切に実施されていることの確認と必要な指導
      • 事故報告書等の管理
    • その他、医療安全対策の推進に関すること
    • 医療安全管理室の中に部会を設置し、医療安全管理室の業務の一部を行うことができる

第10条 医療安全管理者の配置

医療安全管理推進のため、医療安全管理室に医療安全管理者を置く。

  • 1.医療安全管理者は、医療安全に関する十分な知識を有するものとする。
  • 2.医療安全管理者は、医療安全管理室長の指示を受け、各部門の医療安全推進担当者と連携・協働の上、医療安全管理室の業務を行う。
  • 3.医療安全管理者は、医療安全管理室業務のうち、以下の業務について主要な役割を担う。
    • 医療安全管理室の業務に関する企画立案及び評価に関すること
    • 施設における職員の安全管理に関する意識の向上及び指導に関すること
    • 医療事故発生時の報告又は連絡を受け、院長の指示のもと現状把握に努めること

第11条 医療安全推進担当者の配置

各部門の医療安全管理の推進に資するため、医療安全推進担当者を置く。

  • 1.医療安全推進担当者は、各診療科、看護単位、薬剤、画像診断、検査、事務、リハビリテーション、栄養、各部門に置くものとし、院長が指名する。
  • 2.医療安全推進担当者は、医療安全管理室の指示により以下の業務を行う。
    • 各職場における、医療事故の原因及び防止方法並びに医療安全管理体制の改善方法についての検討及び提言
    • 各職場における、医療安全管理に関する意識の向上
    • ヒヤリ/ハット体験報告の内容の分析及び報告書の作成
    • 委員会において決定した事故防止及び安全対策に関する事項の各職場への周知徹底、その他委員会及び医療安全管理室との連絡調整
    • 職員に対するヒヤリ/ハット体験報告の積極的な提出の励行
    • その他、医療安全管理に関する必要事項

第12条 医薬品安全管理責任者の配置

医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策を実施させるため、医薬品安全管理責任者を置く。

第13条 医療機器安全管理責任者の配置

医療機器の保守点検、安全使用の確保等の推進に資するため、医療機器安全管理責任者を置く。

第14条 患者相談窓口の設置

  • 1.患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、院内に患者相談窓口を常設する。
  • 2.患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、担当者及びその責任者、対応時間等について明示する。
  • 3.患者相談窓口の活動に関し、相談に対応する職員、相談後の取り扱い、相談情報の秘密保護、管理者への報告等に関する規定を整備する。
  • 4.相談により、患者や家族等が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。
  • 5.苦情や相談で医療安全に関わるものについては、医療安全管理室に報告し、当該病院の安全対策の見直し等に活用する。

第15条 ヒヤリ/ハット事例の報告及び評価分析

報告

  • 1.院長は、医療安全管理に資するよう、ヒヤリ/ハット事例報告を推進するための体制を整備する。
  • 2.ヒヤリ/ハット事例については、当該事例を体験した医療従事者が、その概要を、インシデント報告分析支援システムよりインシデントリポート（以下ヒヤリ/ハット報告書）に入力し、医療安全推進担当者に報告する。
  • 3.医療安全推進担当者は、ヒヤリ/ハット報告書から当該部署及び管理する部門に潜む、エラー発生要因を把握し、必要事項を記載してインシデント報告分析システムを通し医療安全管理室に報告する。
  • 4.ヒヤリ/ハット報告書を提出した者に対し、当該報告書を提出したことを理由に不利益処分を行ってはならない。
  • 5.ヒヤリ/ハット報告書は、医療安全管理室において最高1年間保管する。

評価分析

報告されたヒヤリ/ハット事例について効果的な分析を行い、医療安全管理に資することができるよう、必要に応じて当該事例の原因、種類及び内容等を、分析表を活用し評価分析を行う。

ヒヤリ/ハット事例報告については、ヒヤリ/ハット報告に基づき、医療安全管理カンファレンス、リスクマネジメント部会を通し定期的に事例の報告を行い、関係職員への周知を図る。

第16条 発生した事例等の患者影響レベルによる整理

  • 1.発生したヒヤリ/ハット事例や医療事故が、患者にどの程度の影響があったかを、「患者影響レベルの指標」（別冊）により整理する。
  • 2.「患者影響レベルの指標」のレベル3b以上を医療事故、3a以下をヒヤリ/ハットとする。

第17条 医療事故の報告

院内における報告の手順と対応

  • 1.医療事故が発生した場合は、ただちに上司に報告する。
    • 夜間、休日に医療事故が発生した場合、ただちに副院長（医療安全管理室長）に報告し、指示を受ける。
    • ＊医療安全管理室長に連絡がつかない場合、直接院長に報告する。
    • ＊医療安全管理室長、院長共に連絡がつかない場合、リスクマネジメント
  • 2.医療安全管理室長は、報告を受けた事項について、事故の重大性等を勘案して院長へ報告し、指示を受け各部署に対応の指示を伝達する。
  • 3.院長は必要があると認めた場合は、必要に応じて緊急医療安全管理委員会を招集し、その後の対応を速やかに行う。
  • 4.患者の生死に関わる医療事故等、特に緊急的な対応が必要な場合において医師、薬剤師、看護師等は、それぞれ各職場長にただちに連絡し、連絡が取れない場合は直接、副院長(医療安全管理室長)、看護部長、事務部長等に報告をする。

院内における報告の方法

  • 1.報告は文章により行う。
  • 2.ただし、緊急を要する場合はただちに口頭で報告し、その後、文章による報告を速やかに行う。

前橋市医師会への報告

次項に規定する医療事故が発生した場合、「2.報告時期等のルール」に基づき、前橋市医師会に報告する。

  • 1.報告を要する医療事故の範囲
    • 誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
    • 誤った医療又は管理を行ったことは明らかではないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
    • 医療機関内における事故の発生の予防及び再発防止に資する事例。
  • 2.報告時期等のルール
    • 委員会等での検証作業終了後（概ね週間以内）発生した医療事故に応じ対外的対応方針等を報告する。また、委員会等での検証作業終了後には、追加的に原因分析、再発防止策等の内容を含む医療事故報告を行う。

医療事故調査制度への報告4

次項に規定する医療事故が発生した場合、医療事故調査制度のルールに基づき、医療事故調査・支援センターに報告する。

  • 1.報告を要する医療事故の範囲
    • 勤務する医療従事者が提供した医療に起因し、又は起因すると疑われる死亡または死産であって、院長が当該死亡又は死産を予期しなかったものとして厚生労働省令で定めるものをいう。
  • 2.医療事故調査制度における調査の流れ
    • 対象となる医療事故が発生した場合、遺族への説明、医療事故調査・支援センターへ報告、院内医療事故調査の実施、調査結果について遺族への説明及び医療事故調査・支援センターへの報告を行う。
    • 必要時医療事故調査・支援センターに調査を依頼する。センターが調査を行い、その結果の報告を受ける。

医療事故報告書の保管

医療事故報告書の保管については、医療安全管理室において、同報告書の記載日の翌日から起算して5年間保管する。

第18条 警察への届出

  • 1.医療過誤による死亡又は障害が発生したことが明白な場合は、速やかに所轄警察に届出を行う。また、死亡又は障害が発生し、医療過誤の疑いがある場合についても、届出について前橋市医師会との協議も考慮して対応する。
  • 2.届出は「警察への届出にあたっての手順」に基づき行う。

第19条 重大な医療事故が発生した場合の対外的公表

重大な医療事故等が発生した場合は、「医療事故公表基準」に基づき対応する。